E-mail: ditbinsus@yahoo.co.id atau ditbinsuslat@kemdiknas.go.id
DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN
DIREKTORAT JENDRAL
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, NONFORMAL, DAN INFORMAL
KEMENTRIAN
PENDIDIKAN NASIONAL
Gedung E lantai VI, jl. Jendral Sudirman Senayan- Jakarta
10270
Telp.(021)5725503 Fax. 5725041
APLIKASI PENELUSUsRAN ALUMNI
KURSUS
Format D ini dapat diperbayak sesuai dengan jumlah peserta kursus yang
pernah mengukuti program.
IDENTITAS LEMBAGA
|
||||||||||||||||||||||||
1.
|
Nama Lembaga
|
:
|
||||||||||||||||||||||
Alamat Lembaga
|
:
|
|||||||||||||||||||||||
Kabupaten/Kota
|
:
|
|||||||||||||||||||||||
NILEK
|
:
|
|||||||||||||||||||||||
IDENTITAS PESERTA
DIDIK/ALUMNI
|
||||||||||||||||||||||||
2.
|
a.
Jenis Program keterampilan
Yang di ikuti
|
…………………………………………………………………………………………
|
||||||||||||||||||||||
b.
Biaya Kursus Bersumber dari:
|
   1. Pemerintah
(APBN) 2.
Pemerintah daerah 3... Swadaya
dari peserta |
|||||||||||||||||||||||
3.
|
c.
Nama peserta didik
|
: ………………………………………………………………………………………………
|
||||||||||||||||||||||
d.
Alamat
|
: ………………………………………………………………………………………………
|
|||||||||||||||||||||||
e.
Kabupaten/kota
|
: ………………………………………………………………………………………………
|
|||||||||||||||||||||||
f.
Provinsi
|
: …………………………………………………………Kode Pos:…………………….
|
|||||||||||||||||||||||
g.
No.Telepon
|
: ………………………………………Handphone……………………………………
|
|||||||||||||||||||||||
h.
E-mail
|
: ………………………………………………………………………………………………
|
|||||||||||||||||||||||
i.
Tgl-bln-tahun-lahir
|
|
|||||||||||||||||||||||
j.
Jenis Kelamin
|
  1. Laki-Laki 2. Perempuan |
|||||||||||||||||||||||
k.
Pendidikan terakhir yang ditamatkan
|
 1 SD/sederajat 2.
SMP/sederajat 3.
SMP/sederajat 4. SMA/sedejat   5. Di Diploma I-III
6. Sarjana 7. S-2 8. S3 |
|||||||||||||||||||||||
4.
|
Kapan Mengikuti Kursus
|
Tanggal
|
Sampai dengan
|
|||||||||||||||||||||
5.
|
Status saat ini
|
  1. Bekerja 2.
Usaha mandiri 3.
Belum bekerja/usaha mandiri |
||||||||||||||||||||||
Bagi yang bekerja:
|
………………………………………………………………………………………………
|
|||||||||||||||||||||||
a.Nama Perusahaan
|
………………………………………………………………………………………………
|
|||||||||||||||||||||||
b.Alamat Perusahaan
|
………………………………………………………………………………………………
|
|||||||||||||||||||||||
c.Nomor telpon
|
Rp………………………….
|
|||||||||||||||||||||||
d.Penghasilan perbulan
|
||||||||||||||||||||||||
Bagi yang berwirausaha
|
||||||||||||||||||||||||
e.Jenis usaha
|
………………………………………………………………………………………………
|
|||||||||||||||||||||||
f.Alamat/lokasi
|
………………………………………………………………………………………………
|
|||||||||||||||||||||||
g.Nomor telepon
|
………………………………………………………………………………………………
|
|||||||||||||||||||||||
h.penghasilan per bulan
|
Rp………………………….
|
|||||||||||||||||||||||
Mengetahui
Pimpinan Lembaga
Ky.YUSUF SUPRIA,S.Pd.I
Direktur
|
…………………………………………………….
Peserta didik/alumni
|
FORMULIR
PENDAFTARAN
N
LP2K
TANAS.COM
Nama Lengkap :
Tempat
Tanggal Lahir :
Jenis
Kelamin :
Alamat :
Asal
Sekolah :
No.Yang
Bisa dihubungi :
Nama
Ornag Tua :
Ayah :
Pekerjaan :
Ibu :
Pekerjaan :
Mulai
Masuk
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Jadwal
masuk
Hari :
Hari :
Hari :
Cahya maju,……201
Nama
Siswa
(…………………)
|
Direktur
(Ky.Yusuf Supria,S.Pd.I)
|
0 komentar:
Posting Komentar